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手术病理新看点二揭开术前术中及术后病理 [复制链接]

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患者总是有重治疗而轻诊断的倾向。经常有患者问道:“我为什么只做了一场手术,要做好几次病理检查呢?它们的结果一样吗?”作为一名外科医生,我可以很肯定地回答,每一次病理检查都是必要的,而且它们的结果有可能并不完全一样。“知己知彼,百战不殆”,各类病理检查让我们更了解实际病因、阶段监控病情发展、提高诊断的准确率,让医生能“有的放矢”精准对症治疗。

一张术中冰冻病理报告

这是昨天一张术中冰冻病理报告,不多的几个字反映出了很多问题。非典型增生是一种癌前病变,小灶的癌前病变在现有的术前检查中往往无法发现,很多只能等到病灶变大变多发生量变,或者等到发展成癌产生质变才得已发现。术中冰冻对癌前病变作出了提醒,但是仍未定性,具体结果需要常规病理才能明确那小灶是癌,癌前病变,还是普通病变。

一张术前穿刺病理报告

这是一张术前穿刺病理报告,给出的印象是乳腺癌,但很可能还是早期,运气好的话是最早期的原位癌。结合其他影像检查结果,病灶局限,腋窝未见肿大淋巴结,应该很合适保乳保腋,既保留乳房的外观,又保留上肢正常功能,这将是一台很漂亮的手术,术后患者很满意,很快恢复正常生活。

一张术中冰冻病理报告

现实比较残酷,这张术中冰冻病理报告从一个侧面反映出了疾病的凶险,肿瘤侵犯了乳头,侵犯了腋窝,这绝不是早期肿瘤。实际上术中肿瘤范围远大于术前估计,呈多灶,部分包绕血管,多处见质硬的淋巴结,手术困难重重,为了将肿瘤切除干净,乳房没法保留,腋窝全面清扫。这是一种少见的特殊类型的侵袭性强的乳腺癌。如果术前能够更准确的判断出来,患者经过新辅助化疗,可能还能减少全身转移和局部复发的风险,还有机会保乳保腋。

我们把病理称为诊断的“金标准”。病理诊断是一项重要而且考验人的工作,对诊断医生的要求很高,同时对于临床医生解读病理报告的要求也很高。临床医生需要根据病情灵活选择术前、术中、术后的病理检查,它们的区别在哪里,下面我们简单的做一下介绍。

石蜡病理读片

我们平时所说的病理就是术后病理。术后病理是大家最熟悉的病理检查,手术患者常规都要做的就是这项病理检查。术后病理是把手术切下的病变组织、器官通过一系列的技术处理,制成切片。当切片制作完毕后由病理医生在显微镜下进行阅片,作出病理诊断。这种检查方法称为常规石蜡切片,是病理检查的标准做法。

病理切片常规HE染色

为了提高诊断准确度,对于有疑问的地方,病理医生会进一步用免疫组织化学染色、特殊染色和分子病理等检测手段进行辅助诊断及鉴别诊断。一些特殊标本,比如脂肪,骨组织,皮肤组织,钙化组织,水肿组织等,因为有其各自不同的原因是不适合做冰冻病理和穿刺病理的。比如淋巴组织肿瘤,软组织肿瘤,内分泌肿瘤等,无法靠冰冻病理获得明确诊断,石蜡病理此时就是最佳的选择。术后病理获得的组织量最全,可用的诊断手段最多,制备的标本质量最高,获得的信息最多,因此诊断结论是最可靠的。所以当病理医生在诊断上遇到困难,需要讨论、会诊,大多也优先选择术后病理。

超声引导下乳腺肿物穿刺,箭头为穿刺针

术前病理,顾名思义就是在手术前做的病理。术前病理是在B超、CT在体表定位下,或者内镜引导下,用一个专门的穿刺活检针,取出组织标本,对其进行病理分析。穿刺活检大多是在清醒的状态下进行,在体表或体腔出入口给予局部麻醉。虽然活检本身并没有太大的痛苦,对人体并没有太大的创伤,但是属于有创操作,穿刺皮肤及内镜进出体腔时仍然会产生一定的不适感,这有可能对患者心理会产生较大的刺激。有些患者战胜不了穿刺过程中带来的心理恐惧,从而拒绝穿刺活检。有些患者因为病变位置和性质的原因,或者身体不允许,也不适合做穿刺或活检。

钼靶引导下行乳腺肿物穿刺活检

做完穿刺活检后,病理结果存在以下四种情况:①穿刺成功,显示为癌,需要治疗;②穿刺成功,显示良性,需要随访;③穿刺不成功,需要进一步确认;④没做穿刺,需要进一步确认。

遇到交叉路口,该如何选对方向前行

如果是第一种情况,那我们就很肯定的知道病变是癌,可以开始治疗。第三、第四种情况,我们还可以考虑其他方式进一步确认。但是第二种情况是不是真的就是良性呢?对此,我们先从肿瘤细胞说起,大多数实体肿瘤细胞有区别于正常细胞的形态,有比正常细胞更旺盛的代谢,最重要的是肿瘤细胞生长没有节制,具有侵袭性强、能够转移等特点。实体肿瘤是由实体肿瘤细胞以及一些间质成分等组成的,肿瘤内可能有干细胞,可能有病变发展方向不同、发展程度不同的多种细胞,它们数量不均匀,分布不均匀,局部异常的代谢还可能导致局部坏死,或者血管等间质成分明显增多。这就像一个不法组织,它们有核心的领导,有各类恐怖的帮手,不停地发展“下线”,它们还具有一定的“反侦察”能力。

乳腺穿刺针及乳腺穿刺器

我们用于穿刺活检的针是像注射器针头粗细大小,取回的组织对于肿瘤来说是微不足道的,但由于恶性肿瘤组织内部的不均匀,加上组织量少,细胞破碎、形态扭曲等原因,经过制片后有可能找不到有诊断价值的组织。有的时候医生虽然凭经验知道那就是恶性肿瘤,却因为“证据”不足,无法得出准确的诊断,或者出现诊断低估,只能建议重新取材,再次考量病情。这就像刑法对待犯罪嫌疑人一样,当证据缺乏或证据不足时,只能无罪释放或轻罪入刑。而人体上每一次病理的获得虽然是微创,但实际也是有创,不宜多次进行,不像术后病理取材量大,必要时还可以多次取材,因此对于第二种情况也有可能需要考虑其他方式进一步确认,比如术中冰冻病理。

恶性肿瘤为了自身生存也需要潜伏、扩散

而刚刚提及的穿刺活检会不会加速癌细胞扩散?这是很多人担心的问题。穿刺针进入肿瘤后取出部分肿瘤组织的同时,可能也会将极少量的肿瘤细胞带到原本干净的穿刺针的通道,造成肿瘤在穿刺针道内种植,医学上称之为穿刺针道的种植转移。但是这种情况在现实中非常罕见,即使有少量肿瘤细胞被带至周围组织和血液循环中,也会被机体的免疫系统清除,很难有机会在局部生根发芽。穿刺针道的种植转移大多发生在已经出现全身多发转移的患者。

恶性肿瘤仍然是个未攻克的难题

术前穿刺病理检查之所以非常必要,是因为它有着诸多优点。首先,术前穿刺病理是石蜡病理,检查结果的准确性大大提升;其次,石蜡病理可以做免疫组化,不仅有利于提高诊断准确性,还可以获得更多的病理信息;第三,如果石蜡病理明确为恶性肿瘤,可以更好选择最佳治疗方案或者个体化治疗。对于乳腺癌,可以增加保乳、保腋手术率;结合免疫组化结果,一部分患者还可以选择术前进行新辅助化疗或内分泌治疗,将肿瘤缩小、降低肿瘤分期后再进行手术,这样能减少肿瘤逃脱药物治疗远处转移,增加保乳的机会,也能同时评估肿瘤对治疗药物的敏感性。

 既然术前、术后病理用处如此之大,为何还需要术中病理,是否可以代替术中病理呢?我们将在下篇中详细介绍术中病理。

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